Formulaire médical

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Dentiste

Médecin de famille

Avez-vous un plan d'assurance dentaire ?

1er plan d'assurance







2e plan d'assurance







Histoire médicale

Veuillez répondre aux questions suivantes :

En ce moment, avez-vous de l’inconfort ou de la douleur?  oui non

Êtes-vous nerveux à l’idée de recevoir des traitements chirurgicaux?  oui non

Avez-vous déjà une mauvaise expérience chez un dentiste?  oui non

Avez-vous consulté un médecin depuis les 12 derniers mois?  oui non

Avez-vous déjà eu des chirurgies?  oui non

Énumérez les medicaments que vous prenez actuellement:

Médicament..........Dose..........Fréquence/jour

Avez-vous des allergies (c-à-d. démangeaisons, urticaire, enflure des pieds/mains/yeux/gorge) ou des réactions d’intolérance due à la pénicilline, aspirine, codéine or tout autre médicament ou aliments?  oui non

Avez-vous déjà eu un saignement excessif nécessitant un traitement spécial?  oui non

Avez-vous des antécédents directs ou familiaux d’hyperthermie maligne?  oui non

Cochez toute maladie enoncée ci-bas que vous avez subi dans le passé ou dont vous souffrez présentement :



Fumez-vous?  oui non

Si oui, combien de cigarettes?

depuis combien d'années?

Buvez-vous de l'alcool?  oui non

Si oui, combien de consommation par jour?

Devez –vous vous arrêter à cause de douleurs à la poitrine ou d’essoufflements lorsque vous marchez ou montez des escaliers?  oui non

Vos chevilles enflent-elles durant la journée?  oui non

Utilisez-vous plus de deux oreillers pour dormir?  oui non

Avez-vous gagner ou perdu plus 4kg (10Lbs) dans la dernière année?  oui non

Vous réveillez-vous la nuit à bout de souffle?  oui non

Êtes-vous sur une diète?  oui non

Avez-vous déjà eu un cancer ou une tumeur?  oui non

Avez-vous une condition (maladie) non mentionnée ci-haut?  oui non
Si oui, inscrivez-les ici

Pour les femmes :

Êtes-vous enceinte?  oui non

Pratiquez-vous une méthode de contrôle des naissances?  oui non

Anticipez-vous devenir enceinte?  oui non

Au meilleur de ma connaissance, toutes les réponses précédentes sont vraies et correctes. Si ma condition médicales se modifie, j'en informerai mon chirurgien maxillofacial lors de mon prochain rendez-vous.

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